振込依頼書(兼払戻請求書)の「お引出口座」欄を使用する場合は、預金種目・（店番号）口座番号を記入し、「お振込金額と手数料」または「お振込金額のみ」のいずれかを指定していただいたうえで、お届け印を押印してください。
なお、「ご依頼人」欄で口座名をご確認させていただくため、「ご依頼人」欄には法人名に加え、代表者の肩書、代表者名の記入をお願いいたします。